Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Тарского муниципального
района Омской области

                               В конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                               на должность Главы Тарского муниципального

                               района Омской области

                               от________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю согласие на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность

Главы Тарского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением должности Главы Тарского муниципального района Омской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата рождения - _____________ ______года, место рождения - ______

                       (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                          Российской Федерации)

     2. Адрес места жительства - ________________________________________

                                     (индекс, наименование субъекта

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица,

          номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Данные паспорта гражданина Российской Федерации/данные документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

вид документа - _________________________________________________________

                         (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                             гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                  (дата выдачи, наименование или код органа,

_________________________________________________________________________

             выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт

________________________________________________________________________,

                      гражданина Российской Федерации)

     4. Идентификационный   номер   налогоплательщика   (при   наличии) -

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о гражданстве - ________________________________________

     5.1.  Сведения  о  наличии  или  отсутствии гражданства иностранного

государства  либо  о  получении  вида  на жительства или иного документа,

подтверждающего    право    на    постоянное   проживание  на  территории

иностранного государства:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) - _________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     7. Основное   место  работы  или  службы,  занимаемая  должность/род

занятий - _______________________________________________________________

               (в случае отсутствия основного места работы или службы

                               указывается род занятий;

_________________________________________________________________________

   если участник конкурса является депутатом представительного органа

               муниципального образования, законодательного

_________________________________________________________________________

 (представительного) органа субъекта Российской Федерации и осуществляет

                  свои полномочия на непостоянной основе,

_________________________________________________________________________

     то указываются сведения об этом и наименование соответствующего

           представительного органа муниципального образования,

_________________________________________________________________________

           законодательного (представительного) органа субъекта

                         Российской Федерации)

     8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

           (указываются в случае, если у участника конкурса

                     имелась или имеется судимость;

_________________________________________________________________________

   если судимость снята или погашена, - указываются сведения о дате

                     снятия или погашения судимости)

     9.  Сведения  о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных

средств  и  ценностей  в  иностранных  банках, расположенных за пределами

территории    Российской    Федерации,    владении  и  (или)  пользовании

иностранными финансовыми инструментами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Ограничения  пассивного  избирательного  права, предусмотренные

Федеральным    законом  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", в отношении меня (выбрать вариант ответа):

     отсутствуют (нужное подчеркнуть)

     присутствуют (нужное подчеркнуть)

     11. Настоящим подтверждаю, что я:

     11.1. Подал (подала) "__" _______________ ________ года руководителю

органа     Омской    области   по   профилактике   коррупционных  и  иных

правонарушений   справку  о  своих  доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного характера, а также о доходах, расходах, об

имуществе    и   обязательствах  имущественного  характера  своих  супруг

(супругов)  и несовершеннолетних детей по форме, утвержденной Президентом

Российской  Федерации,  в  отношении  себя,  своей  супруги  (супруга)  и

несовершеннолетних детей.

_________________                  ______________________________________

    (подпись)                                (расшифровка подписи)

     12. Контактный телефон:_____________________________________________

     13. Адрес электронной почты:________________________________________

     Приложения:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

и т.д.

(указываются согласно пункту 37 Порядку  проведения  конкурса  по  отбору

кандидатур на должность Главы муниципального района Омской области)

___________________   ______________   __________________________________

      (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)