Приложение N 3. Акт о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования самоходных машин и других видов техники, аттракционов

Приложение N 3
к Порядку оформления плановых (рейдовых) заданий,
содержанию таких заданий, а также порядку оформления
результатов плановых (рейдовых) осмотров, обследований
самоходных машин и других видов техники,
аттракционов в процессе их эксплуатации

                            Акт N __________

 о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования самоходных

              машин и других видов техники, аттракционов

     "___" __________ 20__ года            по адресу: ___________________

                                                      (место составления)

     Мною: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц) территориального органа Управления гостехнадзора

    Тюменской области, проводившего (-их) плановый (рейдового) осмотра,

     обследование; в случае привлечения к участию в плановом (рейдовом)

 осмотре должностных лиц Министерства внутренних дел указываются фамилии,

       имена, отчества (в случае если имеются), должности сотрудников

                        Министерства внутренних дел)

_________________________________________________________________________

  (дата, место (маршрут, территория) проведения планового (рейдового)

                           осмотра, обследования)

проведен  осмотр,  обследование,  в  ходе  проведения  которого  выявлены

(не  выявлены)  нарушения  обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

N п/п	Наименование самоходной машины, аттракциона	Гос. регистр. знак	Владелец (собственник)	Выявленные нарушения	Принятые меры	Подпись владельца (собственника) или его представителя
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3

Прилагаемые документы: __________________________________________________

                            (фото-, видеоматериалы, иные материалы)

Должностное лицо (должностные лица),

проводившее (проводившие) осмотр: _______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)

                          _______________________________________________

                                               (подпись)

Пометка об отказе

ознакомления с актом осмотра: ___________________________________________

             (подпись должностного лица (лиц), проводившего (-их) осмотр)