Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
от 24.03.2021 N 22-п

Приложение 2/2
к Административному регламенту

В Департамент экономического

развития и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Юридический адрес
3	Регистрационный номер лицензии
4	Дата предоставления лицензии
5	Номер и серия бланка лицензии (при наличии)
6	Причина переоформления: *
7	Контактный телефон, факс
8	Адрес электронной почты **
9	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
10	Получение уведомления о переоформлении лицензии	1. Прошу предоставить уведомление о переоформлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить уведомление о переоформлении лицензии на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)
11	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	1. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (при необходимости нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)

* изменение наименования юридического лица с указанием нового наименования

* изменение адреса места нахождения юридического лица с указанием нового адреса

* изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность с указанием новых данных

* исключение из лицензии адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием адресов и дат, с которой деятельность фактически прекращена

* исключение из лицензии вида работ с указанием исключаемого вида работ

** если таковые имеются

"___" _____________20__ г.

/_____________ /_____________________ / (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)