Приложение 1. Заявка на участие в отборе получателей субсидии для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку
определения объема и условий предоставления
субсидии из бюджета городского округа
город Шарья Костромской области
социально-ориентированным
некоммерческим организациям
(за исключением муниципальных учреждений)

                                                                    ФОРМА

                              Заявка

   на участие в отборе получателей субсидии для предоставления субсидии

                          Титульный лист

    Полное название организации (в строгом соответствии со свидетельством

о внесении записи в ЕГРЮЛ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН организации ________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., должность руководителя организации)

Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) ________________________________

_________________________ ___________ ___________________________________

  Должность руководителя   (подпись)                 ФИО

мп

Заявка зарегистрирована (заполняется организатором конкурса): ___________

                                                                   2 лист

                        Информация об организации

    Полное наименование  организации-заявителя (согласно  свидетельству о

регистрации)

_________________________________________________________________________

    Сокращенное   наименование   организации  (согласно  свидетельству  о

регистрации)

_________________________________________________________________________

    Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

Реквизиты организации:

ИНН организации _________________________________________________________

КПП организации _________________________________________________________

ОГРН организации ________________________________________________________

Дата регистрации (Число месяц год) ______________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________

ОКВЭД (через "точку с запятой") _________________________________________

Контактная информация организации: ______________________________________

Юридический адрес организации (с почтовым индексом) _____________________

Фактический адрес организации (с почтовым индексом) _____________________

Телефоны организации (с кодом населенного пункта) _______________________

Факс организации (с кодом населенного пункта) ___________________________

Электронная почта организации ___________________________________________

Веб-сайт организации ____________________________________________________

Банковские реквизиты организации:

Наименование учреждения банка организации _______________________________

Местонахождение банка организации (фактический адрес с почтовым  индексом

банка) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Расчетный счет организации ______________________________________________

Учредители:

физические лица (указать количество) ____________________________________

юридические лица (перечислить) __________________________________________

Вышестоящая организация (если имеется) __________________________________

Структурные подразделения:

Общее количество структурных подразделений (указать, если имеются)

________________________  ___________   _________________________________

 Должность руководителя    (подпись)                  ФИО

МП

    Даю   согласие   на   публикацию   (размещение)   в    информационно-

телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации  об  участнике  отбора

(организации), подаваемом  участником  отбора  заявке, иной информации об

участнике отбора, связанной с соответствующим отбором

________________________  ___________   _________________________________

 Должность руководителя    (подпись)                  ФИО

    Даю согласие на обработку моих персональных  данных, в соответствии с

требованиями Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных".

________________________  ___________   _________________________________

 Должность руководителя    (подпись)                  ФИО

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и т.д.