Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                       муниципального образования)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

 от _____________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

 ________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 ________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

 ________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

 ________________________________________________________________________

                                интересы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Примечание. Для физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

 реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

 выдан), место жительства, номер телефона; для представителя  физического

 лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,   реквизиты

 доверенности, которая прилагается к заявлению.

 Для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

 форма, адрес места нахождения, номер телефона,  фамилия,  имя,  отчество

 лица,  уполномоченного  представлять  интересы  юридического     лица, с

 указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти     правомочия и

 прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

 ________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

 ________________________________________________________________________

               строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

 Собственник(-и) жилого помещения: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

 жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________

                                           (права собственности, договора

 ________________________________________________________________________

                 найма, договора аренды - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства

 и (или) перепланировки жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______ 20__ г.

 по "___"_________ 20__ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______

 часов в _______________________ дни.

      Обязуюсь:

      осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

 (проектной документацией);

      обеспечить     свободный     доступ     к          месту проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц       органа местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

 для проверки хода работ;

      осуществить  работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено от

 совместно проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого

 помещения по договору социального найма от "___"______ ____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие отсканированные документы:

1) Правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии), если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости на ___________ листах;

2) Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустраиваемое и (или) перепланировку жилого помещения, на (при необходимости);

6) иные документы: __________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     Заполняется должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "___"______ 20__ г. 

Входящий номер регистрации заявления  __________________

Выдана расписка в получении

документов            "___"_________ 20__ г. 

                      N _____________________

Расписку получил      "___"__________ 20__ г.

                      _______________________

                       (подпись заявителя)

___________________________________

           (должность,

 __________________________________              ________________________

     Ф.И.О. должностного лица,                         (подпись)

       принявшего заявление)