Приложение 14. Анкета к заявлению на получение временного пропуска

Приложение 14
к Порядку

                                 Анкета

              к заявлению на получение временного пропуска

Заявитель
Дата рождения

Паспорт РФ	Серия		N		Дата выдачи
	Кем выдан

Адрес регистрации						Адрес фактического проживания совпадает с адресом регистрации?
						да/нет
город						город
улица						улица
дом		корп.		кв.		дом		корп.		кв.

Контактные телефоны
мобильный
дополнительный

     Подписанием настоящего документа я подтверждаю наличие  согласия  на

осуществление ___________________________________________________________

                   (указать название управляющей организации приюта)

обработки моих персональных данных. Мое согласие действует до момента его

письменного   отзыва   в   соответствии   с   требованиями   действующего

законодательства Российской Федерации.

                                         "___"____________ 20___ год

                                               __________/__________

                                                Подпись    Инициалы