Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 02.02.2021 г. N П-18-12-15/21

Приложение 2
к приказу
от 9 декабря 2019 г. N П-18-12-304/9

  Форма анкеты на участие в конкурсе на присуждение премий Мэра Москвы

                            "Новатор Москвы"

     1. Название проекта _______________________________________________.

     2. Номинация (выбрать 1 вариант):

      "Проект будущего"

      "Меняющие реальность"

      "Лидеры инноваций"

     3. Направление (выбрать 1 вариант):

      "Медицина и фармацевтика".

      "Искусственный интеллект и информационные технологии".

      "Транспорт и логистика".

      "Благоустройство и строительство".

      "Экология и охрана окружающей среды".

      "Общественные проекты".

     4. Отрасль (выбрать 1 вариант):

      IT

      Здравоохранение (медицина)

      Телемедицина

      Образование

      Досуг

      Спорт

      Инфраструктурные решения

      Совершенствование производства

      Обеспечение безопасности

      Транспорт

      Робототехника и промышленность

      Строительство и архитектура

      ЖКХ и энергосбережение

      Экология

      Иное ________________________________

     5. Участник (выбрать 1 вариант):

      индивидуальный участник

      коллектив

      трудовой коллектив

     6. Контакты

     6.1. Индивидуальный участник

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника _________________.

     - Контактный номер телефона _______________________________________.

     - Адрес электронной почты _________________________________________.

     - Адрес  места  жительства  по  прописке  или  временной регистрации

_______________________________________________ (заполнить точный адрес).

     6.2. При подаче заявки коллективом или трудовым коллективом:

     6.2.1. Участник 1

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника _________________.

     - Контактный номер телефона _______________________________________.

     - Адрес электронной почты _________________________________________.

     - Адрес  места  жительства  по  прописке  или  временной регистрации

_______________________________________________ (заполнить точный адрес).

     6.2.2. Участник 2

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника _________________.

     - Контактный номер телефона _______________________________________.

     - Адрес электронной почты _________________________________________.

     - Адрес  места  жительства  по  прописке  или  временной регистрации

_______________________________________________ (заполнить точный адрес).

     6.2.3. Участник 3

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника _________________.

     - Контактный номер телефона _______________________________________.

     - Адрес электронной почты _________________________________________.

     - Адрес  места  жительства  по  прописке  или  временной регистрации

_______________________________________________ (заполнить точный адрес).

     6.2.4. Участник 4

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника _________________.

     - Контактный номер телефона _______________________________________.

     - Адрес электронной почты _________________________________________.

     - Адрес  места  жительства  по  прописке  или  временной регистрации

_______________________________________________ (заполнить точный адрес).

     6.2.5. Участник 5

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника _________________.

     - Контактный номер телефона _______________________________________.

     - Адрес электронной почты _________________________________________.

     - Адрес  места  жительства  по  прописке  или  временной регистрации

_______________________________________________ (заполнить точный адрес).

     7. Краткое описание сути проекта (не более 1500 знаков в  ответе  на

каждый пункт):

     7.1. описание создаваемого проекта;

     7.2. какую задачу решает проект;

     7.3. актуальность проекта;

     7.4. новизна проекта;

     7.5. уникальное преимущество проекта;

     7.6. конкуренты проекта  (их  описание  и  сравнение  с  технологией

проекта);

     7.7. целевая аудитория;

     7.8. описание команды (авторы проекта, указанные в заявке, их  сферы

ответственности, опыт и компетенции).

     8. Текущая стадия готовности проекта (выбрать 1 вариант ответа):

      начальная стадия развития, идея оформлена в презентацию;

      есть демонстрационный образец;

      есть готовый продукт;

         готовые    технология/продукт    созданы    и    масштабированы

(производство).

     9. Сведения об охранных документах (при наличии):

     9.1. Документ 1

     9.1.1. вид документа (выбрать 1 вариант ответа):

      патент на изобретение,

      патент на полезную модель,

      патент на промышленный образец,

      свидетельство о регистрации программы ЭВМ,

      свидетельство о регистрации базы данных,

      свидетельство на товарный знак и знак обслуживания,

      другое ___________________________________________________________

     9.1.2. номер документа _____________________________________________

     9.1.3. наименование объекта исключительных прав ____________________

     9.1.4. правообладатель(и) __________________________________________

     9.1.5. автор(ы) ____________________________________________________

     9.1.6. дата регистрации ____________________________________________

     9.2. Документ 2

     9.2.1. вид документа (выбрать 1 вариант ответа):

      патент на изобретение,

      патент на полезную модель,

      патент на промышленный образец,

      свидетельство о регистрации программы ЭВМ,

      свидетельство о регистрации базы данных,

      свидетельство на товарный знак и знак обслуживания,

      другое ___________________________________________________________

     9.2.2. номер документа _____________________________________________

     9.2.3. наименование объекта исключительных прав ____________________

     9.2.4. правообладатель(и) __________________________________________

     9.2.5. автор(ы) ____________________________________________________

     9.2.6. дата регистрации ____________________________________________

     9.3. Документ 3

     9.3.1. вид документа (выбрать 1 вариант ответа):

      патент на изобретение,

      патент на полезную модель,

      патент на промышленный образец,

      свидетельство о регистрации программы ЭВМ,

      свидетельство о регистрации базы данных,

      свидетельство на товарный знак и знак обслуживания,

      другое ___________________________________________________________

     9.3.2. номер документа _____________________________________________

     9.3.3. наименование объекта исключительных прав ____________________

     9.3.4. правообладатель(и) __________________________________________

     9.3.5. автор(ы) ____________________________________________________

     9.3.6. дата регистрации ____________________________________________

     10. Для проектов, подающихся в номинации "Лидеры инноваций": указать

выручку  от  реализации  проекта   (товаров/работ/услуг)   за   последний

календарный год (рублей).