Приложение 3. Справка для получения компенсации стоимости проезда

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление социальной помощи на компенсацию
в размере 100 процентов стоимости проезда (туда
и обратно) на водном, автомобильном и воздушном
транспорте больным, направляемым лечебным
учреждением (его структурным подразделением),
расположенным в сельских населенных пунктах
Ненецкого автономного округа (участковые больницы,
врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты) для лечения, консультаций и медицинской
реабилитации в государственные учреждения
здравоохранения, расположенные на территории
Ненецкого автономного округа"

                                 Справка

               для получения компенсации стоимости проезда

     Дана для предъявления в ____________________________________________

для  возмещения  стоимости  проезда  к   месту   лечения   (консультации,

медицинской реабилитации) и обратно  по  лечебно-профилактической  помощи

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

в том, что с ____________ 20___ г. по ____________ 20___ г. действительно

находился(лась)  на  лечении  (обследовании, медицинской  реабилитации) в

                                           (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской организации в которой гражданину

    предоставлялось лечение (медицинская реабилитация, консультация)

Подпись уполномоченного лица

Дата            М.П.