Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление социальной помощи на компенсацию
в размере 100 процентов стоимости проезда (туда
и обратно) на водном, автомобильном и воздушном
транспорте больным, направляемым лечебным
учреждением (его структурным подразделением),
расположенным в сельских населенных пунктах
Ненецкого автономного округа (участковые больницы,
врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты) для лечения, консультаций и медицинской
реабилитации в государственные учреждения
здравоохранения, расположенные на территории
Ненецкого автономного округа"

                                    Руководителю казенного учреждения

                                    Ненецкого автономного округа

                                    "Финансово-расчетный центр"

                                    __________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                    от _______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                           (адрес регистрации)

                                    __________________________________

                                                (телефон)

                                Заявление

             о предоставлении компенсации стоимости проезда

     В соответствии со статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого  автономного

округа от 11.12.2002 N 382-оз "О здравоохранении  в  Ненецком  автономном

округе" прошу предоставить  компенсацию  стоимости  проезда  по  маршруту

_________________________________________________________________________

         (указать наименование пунктов отправления и назначения)

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                             (перечислить на счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                             почтовой связи)

_________________________________________________________________________

      (указать номер счета и наименование кредитной организации или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.     ___________________ ________________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на    обработку своих

персональных  данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение, использование, распространение (передачу  определенному  кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

автоматизации, так и без использования таких средств в целях  компенсации

стоимости  проезда  и  с  целью  статистических  исследований.   Перечень

персональных данных, на обработку которых  дается  согласие,   включает в

себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых

в уполномоченный  орган  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

действует в течение трех лет. Заявитель может отозвать настоящее согласие

путем направления письменного заявления в уполномоченный  орган,  в  этом

случае уполномоченный орган прекращает обработку персональных  данных,  а

персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года  с

даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается  с  тем,  что

указанные выше персональные данные являются необходимыми  для  заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20__ г.     ___________________ ________________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)