Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к процедуре
|
Регистрационный номер: ___________________________
Дата регистрации заявки: __________________________ (заполняет конкурсная комиссия) |
ЗАЯВКА
учителя на участие в конкурсе на присуждение премий
лучшим учителям Кировской области за достижения
в педагогической деятельности в 2021 году
Сведения об учителе:
Ф.И.О. |
|
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом) |
|
Учебный предмет |
|
Почтовый адрес образовательной организации с индексом |
|
Контактный телефон образовательной организации с кодом |
|
Факс образовательной организации |
|
Адрес по прописке с индексом |
|
Контактный телефон (сотовый и домашний) |
|
|
|
http |
|
Сведения о коллегиальном органе управления образовательной организации:
Наименование коллегиального органа (включая организационно-правовую форму) |
|
Ф.И.О. руководителя, должность |
|
Фактический полный адрес коллегиального органа (местонахождение) |
|
Контактный телефон с кодом |
|
Факс с кодом |
|
|
|
http |
|
Подпись руководителя заявителя: ________________/________________________
N протокола и дата заседания органа заявителя по выдвижению претендента
на участие в конкурсном отборе __________________________________________
М.П. Дата подачи заявки:________________________
Дополнительные данные учителя:
Дата рождения |
|
|
Должность по штатному расписанию |
|
|
Ф.И.О. научного руководителя |
|
|
Высшее профессиональное образование (подчеркнуть) |
Имеет |
Не имеет |
Название учебного заведения, период учебы |
|
|
Специальность |
|
|
N диплома |
|
|
Второе высшее образование (подчеркнуть) |
Имеет |
Не имеет |
Название учебного заведения, период учебы |
|
|
Специальность |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.