Приложение N 1. Заявка учителя на участие в конкурсе на присуждение премий лучшим учителям Кировской области за достижения в педагогической деятельности в 2021 году

Приложение N 1
к процедуре

Регистрационный номер: ___________________________ Дата регистрации заявки: __________________________ (заполняет конкурсная комиссия)

                               ЗАЯВКА

          учителя на участие в конкурсе на присуждение премий

           лучшим учителям Кировской области за достижения

                в педагогической деятельности в 2021 году

Сведения об учителе:

Ф.И.О.
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом)
Учебный предмет
Почтовый адрес образовательной организации с индексом
Контактный телефон образовательной организации с кодом
Факс образовательной организации
Адрес по прописке с индексом
Контактный телефон (сотовый и домашний)
E-mail
http

Сведения о коллегиальном органе управления образовательной организации:

Наименование коллегиального органа (включая организационно-правовую форму)
Ф.И.О. руководителя, должность
Фактический полный адрес коллегиального органа (местонахождение)
Контактный телефон с кодом
Факс с кодом
E-mail
http

Подпись руководителя заявителя: ________________/________________________

N протокола и дата заседания органа заявителя по выдвижению   претендента

на участие в конкурсном отборе __________________________________________

М.П.                          Дата подачи заявки:________________________

Дополнительные данные учителя:

Дата рождения
Должность по штатному расписанию
Ф.И.О. научного руководителя
Высшее профессиональное образование (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Второе высшее образование (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Ученая степень (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
N диплома
Звание (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
N удостоверения
Отраслевые награды (почетный знак, грамота Министерства образования и науки Российской Федерации/Министерства просвещения Российской Федерации) (указать)
Квалификационная категория
Общий стаж педагогической работы
Стаж в данной образовательной организации
Образовательная организация:
- не участник конкурса ПНПО
- участник конкурса ПНПО (год)
- победитель конкурса ПНПО (год)
Участие в профессиональных конкурсах (название и год):
- муниципального уровня
- регионального уровня
- федерального уровня
- конкурс лучших учителей для денежного поощрения за счет средств федерального бюджета (год, участник, победитель)
- конкурс лучших учителей в рамках ПНПО на премию Правительства Кировской области (год, участник, победитель)