Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку информирования родителями

(законными представителями) детей

администрации города Иркутска о выборе

формы получения ребенком общего

образования в форме семейного образования

от 17.03.2021 г. N 031-06-164/21

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

(далее - субъект) документ, удостоверяющий личность _____________________

                                                        (вид документа)

______________________________, выдан ___________________________________

     (серия, номер)

________________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  образования  комитета  по  социальной  политике и

культуре  администрации  города  Иркутска,  на обработку в целях обучения

ребенка в форме семейного образования следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения свидетельства о рождении ребенка;

     5) контактный телефон (мобильный и (или) рабочий).

________________________________________________________________________,

              (указать иные сведения при необходимости)

     то    есть    на   совершение  с  указанными  персональными  данными

действий (операций), совершаемых  с  использованием средств автоматизации

или    без    использования    таких    средств,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

________________________________________________________________________,

                (указать иные действия при необходимости)

     Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Настоящее согласие может

быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон.

     В    случае   неправомерного  использования  предоставленных  данных

согласие отзывается письменным заявлением.

"____" ______________ 20___ г.  __________    ___________________________

                                  Подпись     ФИО (последнее при наличии)

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _________ 20___ г.  ____________      _____________________________

                            Подпись          ФИО (последнее при наличии)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

О.В.Ивкин