Приложение 1. Заявление о продлении срока действия удостоверения многодетной семьи

Приложение 1
к Порядку продления срока
действия удостоверения многодетной
семьи, оформления удостоверения
многодетной семьи взамен утраченного
или испорченного, внесения изменений
в удостоверение многодетной
признания удостоверения многодетной
семьи недействительным

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

ул. ____________, Д. ___, кв. ___,

г. (п./с.) ____________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

____________________________

ул. ____________, Д. ___, кв. ____,

г. (п./с.) ___________________,

тел. _______________________

Заявление

Прошу продлить срока действия удостоверения многодетной семьи, оформить удостоверение многодетной семьи взамен утраченного или испорченного, внести изменения в удостоверение многодетной семьи в связи с

_________________________________________________________________

(указать причину: изменение состава семьи (Ф.И.О., срока действия удостоверения), порча либо утеря удостоверения)

Состав семьи ____ чел., в т.ч.:

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

- _________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Подтверждаю следующие сведения:

- в браке состою (состоял (а), никогда не состоял (а)) (ненужное зачеркнуть);

- родительских прав на детей не лишен(а) и не ограничен(а).

- дети на полном государственном обеспечении не находятся;

- дети в местах лишения свободы не находятся;

- дети, указанные в составе семьи, не являются эмансипированными (не осуществляют трудовую или предпринимательскую деятельность);

- дети, указанные в составе семьи, в браке не состоят и не состояли;

- дети старше 18 лет, указанные в составе семьи, не имеют своих детей.

Дополнительно сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано

___________ г. _____________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего удостоверение)

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях места жительства и состава семьи, а также об утрате семьей статуса многодетной (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, нахождение ребенка в местах лишения свободы, ограничение (лишение) родительских прав, досрочное окончание обучения в образовательной организации либо досрочное снятие инвалидности (для лиц, из числа детей в возрасте от 18 лет до 21 года) вступление детей в брак, рождение у детей старше 18 лет своих детей), и представить необходимые документы для продления, обмена либо изъятия удостоверения.

_____________________

(подпись заявителя)

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения удостоверения, несу ответственность согласно законодательству.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях), в том числе в органах регистрационного учета граждан, сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей старше 14 лет)	___ л.
2.	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или удостоверения беженца, родителей (опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей в возрасте старше 14 лет), являющихся иностранными гражданами, лицами без гражданства, беженцами, постоянно проживающими на территории Российской Федерации	___ л.
3.	Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина)	___ л.
4.	Копии свидетельств о рождении детей	___ л.
5.	Копия справки образовательной организации с указанием даты окончания обучения (для лиц, из числа детей, в возрасте от 18 лет до 21 года, обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях, расположенных на территории Российской Федерации)	___ л.
6.	Копия судебного решения об установлении факта совместного проживания детей и родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи) (при наличии)	___ л.
7.	Копия судебного решения об определении места жительства родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи) и (или) детей (при наличии)	___ л.
8.	Документы, подтверждающие получение согласия на обработку персональных данных лица, не являющегося заявителем, (для совершеннолетних членов семьи заявителя	___ л.
9.	Оригинал ранее оформленного удостоверения (в случае продления либо обмена)	___ л.

"___" _________ 20 ____ г.

__________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

"___" ________ 20 ____ г.

____________________

(подпись специалиста)