Приложение 13. Запрос на получение информации об обработке персональных данных субъекта персональных данных при предоставлении муниципальной услуги

Приложение 13
к постановлению
администрации Ивановского
муниципального района
от 19.02.2021 г. N 155

ЗАПРОС
на получение информации об обработке персональных данных субъекта персональных данных при предоставлении муниципальной услуги

Я, ______________________________________________________________________,

субъект персональных данных (его представитель)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________

паспорт: серия ______ номер _______ выдан _____________________ дата ________

являюсь заявителем (представителем заявителя) на предоставление муниципальной услуги

__________________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

Регистрационный (входящий) номер, присвоенный при обращении о предоставлении муниципальной услуги ___________ дата регистрации ____________ 20___ г.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу предоставить следующие сведения (нужное подчеркнуть):

подтверждение факта обработки персональных данных Оператором;

правовые основания и цели обработки персональных данных;

применяемые Оператором способы обработки персональных данных;

наименование и место нахождения Оператора, сведения о лицах (за исключением работников Оператора), которые имеют доступ к персональным данным или которым могут быть раскрыты персональные данные на основании Федерального закона;

обрабатываемые персональные данные, относящиеся к субъекту персональных данных;

источник получения персональных данных, если иной порядок представления таких данных не предусмотрен Федеральным законом;

иные сведения, предусмотренные федеральными законами _______________________

Заявитель обращается с запросом: в первый раз, повторно (нужное подчеркнуть).

В случае повторного обращения указать дату предыдущего запроса ___________ 20__ г.

Обоснование направления повторного запроса __________________________________

__________________________________________________________________________

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________	___________________________________
Дата	Подпись Ф.И.О.

Отметка ответственного сотрудника Оператора _______________________________

(Дата, подпись и ФИО сотрудника, принявшего данное согласие)