Приложение 2. Декларация о возможной личной заинтересованности

Приложение 2
к Положению

	____________________________________ ____________________________________ "указывается наименование подразделения по профилактике коррупционных и иных правонарушений органа местного самоуправления"
	_________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., замещаемая должность)

Декларация о возможной личной заинтересованности

Перед заполнением настоящей декларации мне разъяснено следующее: - содержание понятий "конфликт интересов" и "личная заинтересованность"; - обязанность принимать меры по предотвращению и урегулированию конфликта интересов; - порядок уведомления о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных (служебных) обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов; - ответственность за неисполнение указанной обязанности.

"__" _________ 20__ г.	______________________________________
	(подпись и Ф.И.О. лица, представляющего сведения)

	Да	Нет
Являетесь ли Вы или Ваши родственники членами органов управления (совета директоров, правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.)
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать членами органов управления или исполнительными руководителями, работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами (как на основе трудового, так и на основе гражданско-правового договора) в течение ближайшего календарного года
Владеете ли Вы или Ваши родственники 1 прямо или как бенефициар <2> акциями (долями, паями) или любыми другими финансовыми инструментами какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать владельцем акций (долей, паев) или любых других финансовых инструментов в течение ближайшего календарного года в какой-либо организации
Имеете ли Вы или Ваши родственники какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо организацией
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники принять на себя какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо из организаций в течение ближайшего календарного года
Пользуетесь ли Вы или Ваши родственники имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники пользоваться в течение ближайшего календарного года имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые свидетельствуют о личной заинтересованности или могут создать впечатление, что Вы принимаете решения под воздействием личной заинтересованности

Информация для рассмотрения и оценки обстоятельств (с соблюдением законодательства Российской Федерации, в частности, положений законодательства о персональных данных) 2.

Настоящим подтверждаю, что: - данная декларация заполнена мною добровольно и с моего согласия; - я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы; - мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и правильными.

"__" _________ 20__ г.	_________________________________
	.(подпись и Ф.И.О. лица, представляющего декларацию)

"__" _________ 20__ г.	_________________________________
	.(подпись и Ф.И.О. лица, принявшего декларацию)

-------------------------------------------

¹ Понятие "родственники", используемое в декларации, включает таких родственников, как родители (в том числе приемные), супруг (супруга) (в том числе бывший (бывшая)), дети (в том числе приемные), братья, сестры, супруги братьев и сестер, а также братья, сестры, родители, дети супруга (супруги), супруги детей.

² Заполняется при наличии ответа "да" на любой из вопросов