Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса, Ф.И.О.*,

                   _________________________________________________

                   руководителя,   телефоны;   Ф.И.О.*  физического

                   _________________________________________________

                   лица,  серия, номер, когда и кем выдан документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении срока действия ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"

от ___________                                              N ______

Прошу   приостановить   срок   действия  ордера   (разрешения)   на

производство земляных работ на территории городского округа  "Город

Хабаровск" от ______________ N _________ с оформлением акта приемки

восстановленного благоустройства в зимнем варианте.

Работы производятся по адресу: _____________________________________

Обратная засыпка траншеи выполнена _________________________________

                                       материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ____________________

Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                      (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ______________________.

Работы на объекте выполнены в зимнем варианте. Благоустройство

восстановлено в соответствии с планом восстановления благоустройства

 и озеленения в зимнем варианте, требованиями  к  эксплуатационному

состоянию     автомобильных    дорог    и    улиц,    утвержденными

ГОСТ Р 50597-2017  "Дороги  автомобильные  и  улицы.  Требования  к

эксплуатационному состоянию, допустимому  по  условиям  обеспечения

безопасности дорожного движения. Методы контроля":

1. Покрытие улиц _____________ кв. м (асфальтобетон, бетонные плиты,

щебеночная смесь).

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадки, дворовая территория ________

кв. м (асфальтобетон, бетонные плиты, бетонная плитка  "брусчатка",

щебеночная смесь).

3. Озелененные территории __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие ______________ кв. м.

Обязуемся восстановить нарушенное благоустройство в полном объеме до

 15 мая __ года по окончании зимнего периода в соответствии с планом

восстановления благоустройства и требованиями Правил благоустройства

территории   городского  округа  "Город  Хабаровск",   утвержденных

решением Хабаровской городской Думы от 17.10.2017 N 677.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "___" _____ 20__ г.

М.П.**

Замечаний к восстановленному благоустройству и озеленению по  месту

производства работ в зимнем варианте на земельном участке с

кадастровым(-и) номером(-ами) ______________________________________

________________________________________________________ не имеется.

  (подписывается правообладателем земельного участка,

   рассмотревшим и согласовавшим план восстановления

       благоустройства и озеленения, если работы

      проводятся на землях необщего пользования)

____________________________________________________________________

                      (подпись) (Ф.И.О.*)

____________________________________________________________________

                      (подпись) (Ф.И.О.*)

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).

Действие ордера возобновляется автоматически с 01 мая текущего года.