Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса, Ф.И.О.*,

                   _________________________________________________

                   руководителя,   телефоны;   Ф.И.О.*  физического

                   _________________________________________________

                   лица,  серия, номер, когда и кем выдан документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"

от ___________                                        N ____________

Прошу  продлить  срок  действия ордера (разрешения) на производство

земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск" от

______ N ____ на период с "___" _____ 20__ г. до "___" _____ 20__ г.

____________________________________________________________________

                            (вид работ)

Земляные работы производятся по адресу: г. Хабаровск, ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей    силой,    финансированием.    С    требованиями   Правил

благоустройства  территории  городского  округа "Город  Хабаровск",

утвержденных решением  Хабаровской  городской  Думы  от  17.10.2017

N 677, ознакомлен. Ордер (разрешение) на производство земляных работ

 доверяется получить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "___" ________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).