Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса, Ф.И.О.*,

                   _________________________________________________

                   руководителя,   телефоны;   Ф.И.О.*  физического

                   _________________________________________________

                   лица,  серия, номер, когда и кем выдан документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"

Прошу  выдать  ордер (разрешение)  на производство земляных работ на

территории городского округа "Город  Хабаровск"  на  земельном(-ых)

участке(-ах) с кадастровым(-и) номером(-ами) ______________________,

по адресу: г. Хабаровск, ___________________________________________

____________________________________________________________________

на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.

для

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (вид работ)

Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной _____ м, шириной _____ м.

По завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц __________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории ____________ кв. м

(асфальтобетон,  бетонная  плитка  "брусчатка",  другое - указать),

озелененных территорий ______ кв. м,гравийного покрытия _____ кв. м.

Право пользования землей закреплено ________________________________

                                    (наименование   документа(-ов),

____________________________________________________________________

                            дата, N)

____________________________________________________________________

Ордер  (разрешение)  на  производство  земляных работ на территории

городского округа "Город Хабаровск" доверяется получить ____________

____________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

	- хозяйственным способом;
	- подрядным способом в соответствии с договором от ____________ N _______

____________________________________________________________________

 (наименование  организации,  ИНН,  юридический  и  почтовый адрес,

____________________________________________________________________

              Ф.И.О.* руководителя, номер телефона)

____________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

(наименование, дата и номер документа, наименование  уполномоченной

                     организации, его выдавшей)

Производителем работ приказом от "___" _________ г. N _____ назначен

____________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.*)

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей    силой,   финансированием.    С    требованиями    Правил

благоустройства территории  городского  округа  "Город  Хабаровск",

утвержденных  решением  Хабаровской  городской  Думы  от 17.10.2017

N 677, ознакомлен.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении        сведениями,       сообщить       в      управление

административно-технического    контроля    администрации    города

Хабаровска.

В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   Российской

Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю

согласие  на сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)

представленных выше персональных данных.  Настоящее  согласие  дано

мною бессрочно.

"____" __________ 20__ г. __________ _______________________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.*)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

    (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" _________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).