Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028
В управление административно-технического
контроля администрации города Хабаровска
От ______________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять
_________________________________________________
земляные работы: наименование юридического лица,
_________________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.*,
_________________________________________________
руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического
_________________________________________________
лица, серия, номер, когда и кем выдан документ,
_________________________________________________
удостоверяющий личность, адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"
Прошу выдать ордер (разрешение) на производство земляных работ на
территории городского округа "Город Хабаровск" на земельном(-ых)
участке(-ах) с кадастровым(-и) номером(-ами) ______________________,
по адресу: г. Хабаровск, ___________________________________________
____________________________________________________________________
на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.
для
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(вид работ)
Работы будут производиться в границах точек ________________________
длиной _____ м, шириной _____ м.
По завершении работ будет восстановлено нарушенное в процессе
производства работ благоустройство: покрытие улиц __________ кв. м,
тротуара, проезда, площадки, дворовой территории ____________ кв. м
(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать),
озелененных территорий ______ кв. м,гравийного покрытия _____ кв. м.
Право пользования землей закреплено ________________________________
(наименование документа(-ов),
____________________________________________________________________
дата, N)
____________________________________________________________________
Ордер (разрешение) на производство земляных работ на территории
городского округа "Город Хабаровск" доверяется получить ____________
____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)
Дополнительно информируем:
Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):
|
- хозяйственным способом; |
|
- подрядным способом в соответствии с договором от ____________ N _______ |
____________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,
____________________________________________________________________
Ф.И.О.* руководителя, номер телефона)
____________________________________________________________________
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________
____________________________________________________________________
(наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной
организации, его выдавшей)
Производителем работ приказом от "___" _________ г. N _____ назначен
____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.*)
Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной
документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,
рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил
благоустройства территории городского округа "Город Хабаровск",
утвержденных решением Хабаровской городской Думы от 17.10.2017
N 677, ознакомлен.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщить в управление
административно-технического контроля администрации города
Хабаровска.
В соответствии с требованиями Федерального закона Российской
Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,
предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)
представленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано
мною бессрочно.
"____" __________ 20__ г. __________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.*)
Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________
____________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)
Дата подачи заявления "____" _________ 20__ г.
М.П.**
--------------------------------
* Отчество указывается при его наличии.
** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Администрации города Хабаровска от 26 марта 2021 г. N 1028 "О внесении изменений в отдельные постановления администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.