Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028

АКТ
замечаний по приемке объекта

"___" _________ 20__ г.                                 г. Хабаровск

Заявитель (уполномоченный представитель) ___________________________

____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О.*, должность)

При выполнении земляных работ ______________________________________

                                      (указать вид работ)

____________________________________________________________________

по адресу: _________________________________________________________

___________________________________________________________________,

работы по которому производились на основании ордера (разрешения) на

производство земляных работ на территории городского округа  "Город

Хабаровск" от "___" __________ 20__ г. N _____.

Выявленные замечания: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Специалист управления ______________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.*)

____________________________________________________________________

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

    (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.