Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса, Ф.И.О.*,

                   _________________________________________________

                   руководителя,   телефоны;   Ф.И.О.*  физического

                   _________________________________________________

                   лица,  серия, номер, когда и кем выдан документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск" в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Прошу  выдать ордер  (разрешение) на производство земляных работ на

территории городского  округа  "Город Хабаровск"  на срок  до шести

суток в зоне расположения инженерных  сетей и  сооружений  с  целью

устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу: _____

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.

На сетях

____________________________________________________________________

             (наименование инженерных коммуникаций)

произошло

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (описание аварийной ситуации)

В процессе производства земляных работ по устранению аварии нарушено

благоустройство:

1. Покрытие улиц ____________ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

_____________________________________________________________ кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие ______________ кв. м.

Заявка передана "___" ______ 20__ г. по телефону: 73-33-56, 75-20-27

(нужный номер подчеркнуть).

Присвоен номер аварийного сообщения ________________________________

Ответственный за производство земляных работ _______________________

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О.*, должность, телефон)

Схема  места  производства  земляных  работ  и справка о наличии на

балансе ____________________________________________________________

_______________________________________________________ прилагаются.

       (наименование инженерных коммуникаций)

Дата  завершения  работ  с  восстановлением  элементов  нарушенного

благоустройства "___" ___________ 20__ г.

С требованиями Правил благоустройства территории городского  округа

"Город Хабаровск", утвержденных решением Хабаровской городской Думы

от 17.10.2017 N 677, ознакомлен. Уведомлен о том, что срок действия

данного  ордера  (разрешения)  на  производство  земляных работ) на

территории городского округа "Город Хабаровск" не продлевается.

О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

- правообладатели земельных участков, на которых  произошла  авария;

- ГИБДД УВД г. Хабаровска (в случае производства работ на  проезжей

части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

- уполномоченный   орган   администрации   города   Хабаровска   по

организации пассажирских перевозок (в случае производства работ  на

муниципальных маршрутах регулярных перевозок);

- управление дорог и внешнего благоустройства администрации  города

Хабаровска,  координирующее   работы  по  содержанию,   ремонту   и

эксплуатации дорог, и владельцы дорог (в случае производства  работ

на проезжей  части  или  в  границах  полосы  отвода  автомобильной

дороги).

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

             (должность, N и дата выдачи доверенности)

____________________________________________________________________

                       (подпись) (Ф.И.О.*)

М.П.**

В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   Российской

Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю

согласие  на сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)

представленных выше персональных данных.  Настоящее  согласие  дано

мною бессрочно.

"_____" __________ 20__ г. _________________________________________

                                     (подпись) (Ф.И.О.*)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" _________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).