Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые
вносятся в приказ Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края
от 28.12.2017 г. N 602

                                  В краевое государственное казенное

                                  учреждение "Управление социальной

                                  защиты населения по ______________

                                  _________________________________"

                                  (городскому округу, муниципальному

                                               району)

                                  от _______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при

                                                  наличии)

                                  __________________________________

                                  ____.____.__________ года рождения

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  паспорт _________ N ______________

                                           (серия)       (номер)

                                  выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                      (когда и кем выдан паспорт)

                                  СНИЛС (указывается

                                  по желанию заявителя) ____________

                                  телефон __________________________

                                             (домашний, мобильный)

Заявление
об установлении доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

В соответствии с законом Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС   "О

доплате к пенсии в Алтайском крае" прошу установить мне  доплату   к

пенсии как _________________________________________________________

                             (указать категорию)

____________________________________________________________________

Являюсь получателем пенсии по ______________________________________

                                  (вид пенсии - по старости, по

                                        инвалидности, др.)

назначенной в соответствии с пенсионным законодательством Российской

Федерации, выплачиваемой мне _______________________________________

                                (наименование пенсионного органа)

Трудовой    деятельностью   и   индивидуальной   предпринимательской

деятельностью, засчитываемой в  стаж   для   назначения   пенсии, не

занимаюсь.

Дата     увольнения     (прекращения     занятия      индивидуальной

предпринимательской деятельностью) ________________________________.

Не являюсь получателем   пенсии   за   выслугу   лет,   ежемесячного

пожизненного содержания либо  иного  дополнительного   материального

обеспечения _______________________________________________________.

                              (подпись заявителя)

К заявлению приложены документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
...

Правильность представленных сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 30-дневный срок извещать краевое государственное казенное

учреждение "Управление социальной защиты населения по ______________

___________________________________________________________________"

            (городскому округу, муниципальному району)

об изменениях влекущих прекращение (приостановление) выплаты доплаты

к пенсии (изменение  места   жительства;   поступление   на   работу

(службу), занятие индивидуальной предпринимательской  деятельностью,

засчитываемой в трудовой стаж для назначения пенсии и др.).

На обработку представленных персональных данных  путем   их   сбора,

систематизации,   накопления,    хранения,   уточнения  (обновления,

изменения), использования, распространения (в  том числе передачи) с

целью назначения и выплаты пенсии  за   выслугу   лет   в   порядке,

установленном законодательством Российской Федерации  и   Алтайского

края, согласен (на).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных,   включения  в списки (реестры), отчетные

формы. Я не возражаю   против   обмена   (прием,   передача)   моими

персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,

необходимые для установления доплаты к пенсии.

Настоящее согласие действует в течение   5 лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом    от    27.07.2006 N 152-ФЗ   "О   персональных    данных",

осуществляется на   основании   заявления,   поданного   в   краевое

государственное казенное учреждение "Управление  социальной   защиты

населения по _____________________________________________________".

                   (городскому округу, муниципальному району)

Прошу перечислять доплату к пенсии   (отметить   выбранный   вариант

галочкой):

		на мой личный счет, открытый в банке
		через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

  (указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется в случае

              выбора способа получения на счет в банке)

"__" ____________ 20__ г.                     ______________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"__" ____________ 20__ г.                Регистрационный N _________

Специалист МФЦ           ______________  ___________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ____________ 20__ г.                Регистрационный N _________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления    ______________  ___________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы для установления доплаты к пенсии  за   особые

заслуги перед Российской Федерацией приняты от гр. _________________

на ________ листах "__" __________ 20__ г., рег. N _________________

Специалист управления, МФЦ:

_______________________           __________________________________

      (подпись)                          (расшифровка подписи)