Приложение 5. Протокол об административном правонарушении

Приложение 5
к административному регламенту

     муниципальное казенное учреждение "Департамент строительства

               администрации городского округа Чапаевск"

____________________________________________________________________

     (наименование органа государственного контроля (надзора)

                 или органа муниципального контроля)

Муниципальный контроль
за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных полезных ископаемых, а также при строительстве подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых на территории городского округа Чапаевск

Протокол N _______
об административном правонарушении

"____" __________ ____ года            _____________________________

(дата составления протокола)           (место составления протокола)

Протокол составлен _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи

                    служебного удостоверения)

в присутствии ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей

               и потерпевших - их Ф.И.О. и адреса))

Сведения  о  лице,  в   отношении   которого   возбуждено   дело  об

административном правонарушении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(сведения  о  личности  нарушителя(ей): 1) наименование юридического

 лица, ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес; 2)

 Ф.И.О. должностного (физического) лица, место работы; дата и место

  рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий его служебное

  положение; 3) Ф.И.О. граждан России, лиц, не имеющих гражданства,

  и иностранных граждан, место их жительства и работы, дата и место

    рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий личность)

Совершенное правонарушение(я) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (место, время совершения и событие правонарушения)

Нарушены: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)

За совершение  указанного  правонарушения  предусмотрено привлечение

нарушителя к ответственности в соответствии с ч. _______ ст. _______

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Объяснения   лица,  в  отношении   которого   возбуждено   дело   об

административном правонарушении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________                  ______________________________

     (подпись)                             (фамилия, инициалы)

Иные сведения ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (необходимые для разрешения дела)

Лицу, в  отношении  которого  ведется   производство   по   делу  об

административном правонарушении, разъяснены его права и обязанности,

предусмотренные  статьями  24.2-24.4, 25.1, 30.1  Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

____________________                  ______________________________

     (подпись)                              (фамилия, инициалы)

Рассмотрение материалов по фактам нарушения законодательства в сфере

природопользования состоится в _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (организация, адрес, место, время и дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол:

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

____________________                  ______________________________

     (подпись)                              (фамилия, инициалы)

Запись  об  отказе  лица, в  отношении  которого возбуждено дело, от

участия в рассмотрении административного дела ______________________

____________________________________________________________________

____________________                   _____________________________

      (подпись)                              (фамилия, инициалы)

Копию протокола получил ___________/___________________/

                         (подпись)  (фамилия, инициалы)

Подписи свидетелей (при необходимости) _____________________________