Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии на возмещение затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям на повышение плодородия земель, занятых под картофель, овощи и кормовые угодья

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на возмещение затрат сельскохозяйственным
товаропроизводителям на повышение плодородия
земель, занятых под картофель, овощи и кормовые угодья

Заявка
на участие в отборе на получение субсидии на возмещение затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям на повышение плодородия земель, занятых под картофель, овощи и кормовые угодья

Прошу в _____ году предоставить субсидию на возмещение затрат на повышение плодородия земель, занятых под картофель, овощи и кормовые угодья.

Наименование (Ф.И.О.) заявителя
ИНН
Юридический адрес (адрес регистрации)
Адрес местонахождения хозяйства
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя (главы)
Телефон (по желанию заявителя)
Расчетный (лицевой) счет заявителя Наименование банка БИК Корреспондентский счет банка

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, на получение персональных данных, необходимых для предоставления субсидии на возмещение затрат на повышение плодородия земель, занятых под картофель, овощи и кормовые угодья, из иных государственных органов и органов местного самоуправления.

Подпись заявителя ___________________ Дата "__" ____________ 20__ г.