Приложение N 7. Форма заявления об изменении сведений об эксплуатанте аттракциона, указанных в свидетельстве о государственной регистрации аттракциона

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления Инспекцией по
надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники Республики Крым
государственной услуги
"Государственная регистрация
аттракционов"

                        Форма заявления

  об изменении сведений об эксплуатанте аттракциона, указанных

    в свидетельстве о государственной регистрации аттракциона

                 (без изменения эксплуатанта)

                            В Инспекцию по надзору за техническим

                            состоянием самоходных машин и других

                            видов техники Республики Крым

                           Заявление

От_______________________________________________________________

  (полное наименование эксплуатанта - юридического лица/фамилия,

     имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                        предпринимателя)

Представитель эксплуатанта (заполняется в случае если заявление

подается представителем эксплуатанта)____________________________

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

_________________________________________________________________

 наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

_________________________________________________________________

    и когда и кем выдан; документ, подтверждающий полномочия

_________________________________________________________________

                 представителя эксплуатанта)

Индекс _____________ Адрес ______________________________________

Тел.______________ Эл. почта ____________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________ ИНН _________________________

Прошу изменить сведения об эксплуатанте, указанные в

свидетельстве о государственной регистрации аттракциона (без

изменения эксплуатанта) (нужное отметить знаком "X" или "V"):

/-\ изменение наименования эксплуатанта - юридического лица

\-/

/-\ изменение организационно-правовой формы эксплуатанта -

\-/ юридического лица

/-\ изменение фамилии, имени, отчества (последнего - при наличии)

\-/ эксплуатанта - индивидуального предпринимателя

/-\ изменение места государственной регистрации эксплуатанта

\-/ (места нахождения юридического лица/адреса регистрации

    физического лица, зарегистрированного в качестве

    индивидуального предпринимателя)

В отношении аттракциона:

наименование аттракциона:________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование аттракциона указывается в соответствии с паспортом

                       или формуляром)

заводской N аттракциона:_________________________________________

свидетельство о государственной регистрации аттракциона:_________

_________________________________________________________________

и выдать новое свидетельство о государственной регистрации

аттракциона/дубликат свидетельства о государственной регистрации

аттракциона (нужное подчеркнуть).

Даю согласие на необходимое использование моих персональных

данных, в том числе в информационных системах, в соответствии

с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

...______________________________________________________________

Дата: "___"______________ 20___г.

Подпись лица, подающего заявление: _______  /___________________/

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

    М.П.

(при наличии)

Отметка о принятии заявлении и приложенных документов:

"___"__________ 20____г. вх. N __________________________________

___________________________ _________ /________________________/

(должность государственного (подпись)   (расшифровка подписи)

   инженера-инспектора)

По результатам рассмотрении заявления выданы следующие документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"___"__________ 20____ г.

__________________________  ___________  ________________________

 (заявитель/представитель    (подпись)     (расшифровка подписи)

        заявителя)