Приложение N 2. Заявление о разрешении применения пиротехнической продукции и фейерверка на территории городского округа "Вуктыл"

Утверждена
постановлением администрации
городского округа "Вуктыл"
от 23 марта 2021 г. N 03/292
(приложение N 2)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении применения пиротехнической продукции и фейерверка на территории городского округа "Вуктыл"

1. Организатор мероприятия (заказчик фейерверка) ________________

2. Данные организатора мероприятия __________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(для юридического лица - наименование, Ф.И.О. руководителя или ответственного лица)

3. Организатор-устроитель фейерверка, ответственный за осуществление запуска пиротехнической продукции

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(название, место регистрации, юридический адрес либо фамилия, имя, отчество без образования юридического лица с приложением копии лицензии на право проведения фейерверков)

4. Юридический, почтовый адрес _____________________________

5. Контактный телефон _____________________________________

6. Место проведения _______________________________________

7. Дата проведения, время начала и окончания мероприятия

___________________________________________________________

___________________________________________________________

8. Вид (пиротехнической продукции) фейерверка

9. Предполагаемое количество участников и зрителей _________

10. Форма обеспечения на мероприятии:

Безопасность общественного порядка ________________________

Медицинская помощь ________________________________________

Уборка территории _________________________________________

11. Лицо, ответственное за соблюдение безопасности и общественного порядка при проведении мероприятия _______________________

Приложение: технические условия на ____ листах

_________________________________________________________________________

                (должность подпись расшифровка подписи)