Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
Предоставление информации
о результатах сданных экзаменов,
тестирования и иных вступительных
испытаний, а также о зачислении
в образовательную организацию

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

Прошу предоставить информацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

о  результатах  сданных  экзаменов,  тестирования  и  иных  вступительных

испытаний,  а также  о зачислении в образовательную  организацию (выбрать

нужное)

моего(ю) сына (дочь) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения

                              ребенка)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________      ______________________________________________

        Дата                                Подпись/ФИО