Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по "Прием заявлений, постановка на учет
и направление для зачисления
в образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные родителя (законного представителя)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Контактные данные		телефон
		эл. почта

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Контактные данные	телефон
	эл. почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"____" ______________ 20___ года рождения, в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ N ______________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Адрес места  жительства (места пребывания, места фактического проживания)

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка _________________

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

(кратковременного пребывания, сокращенного дня,  полного дня, продленного

дня, круглосуточного пребывания детей)

Направленность дошкольной группы ________________________________________

                                    (общеразвивающая, компенсирующая

                                    с указанием типа, оздоровительная

                                               с указанием типа)

Потребность   в  обучении   ребенка  по  адаптированной   образовательной

программе дошкольного образования и (или)  в создании специальных условий

для организации обучения  и воспитания ребенка-инвалида  в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ___________

_________________________________________________________________________

Желаемая дата зачисления в ДОО "______" __________________ 20 _____ год

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета)

_________________________________________________________________________

Наличие   права  на  специальные   меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости) ________________________

_________________________________________________________________________

                    (категория, N и дата выдачи документа)

Наличие у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье

и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся (воспитанников)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   Фамилию(-ии), имя (имена), отчество(-а) последнее при наличии)

                         братьев и (или) сестер

в выбранной образовательной организации _________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование образовательной организации

родителем  (законным  представителем)  для  приема ребенка,  его родители

(законные представители)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

_____________________      ______________________________________________

        Дата                                Подпись/ФИО