Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по приему граждан
в общеобразовательные
организации на территории
МО МР "Корткеросский"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные родителя (законного представителя) или поступающего (достигшего возраста восемнадцати лет)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (для поступающего)

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) или поступающего

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Контактные данные		телефон
		эл. почта

Адрес места жительства родителя (законного представителя) или поступающего

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места пребывания родителя (законного представителя) или поступающего

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Контактные данные	телефон
	эл. почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) / меня

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка / поступающего)

"____" ______________ 20___ года рождения, в ______ класс _______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование общеобразовательной организации)

по ______________________________________________________ форме обучения.

  (очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)

Окончил(а) _________ классов ___________________________________________.

                           (наименование общеобразовательной организации)

Изучал(а) _____________________________________ язык.

          (при приеме в 1 класс не заполняется)

Свидетельство о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдан (для ребенка))

     Адрес места жительства (места пребывания) ребенка __________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки за ребенком (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Наличие  права  внеочередного, первоочередного или преимущественного

приема (при необходимости) ______________________________________________

                               (категория, N и дата выдачи документа)

Потребность в обучении ребенка или поступающего по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

_________________________________________________________________________

Согласен(а) на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).

_________________                       _________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

Согласен(а) на обучение (для поступающего достигшего возраста восемнадцати лет) по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе).

_________________                       _________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка ______________________________________

Государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) ______________________________________________

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся, ознакомлен(а).

_________________                       _________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

Согласен(а) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_________________                       _________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6
7
8

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Дата		Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                                 (ФИО заявителя)

Принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано по N ____________

Приняты следующие документы:

1
2
3
4
5
6
7
8

_________________________            ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)