Приложение 1

Приложение N 1
к Порядку финансового
обеспечения расходов на организацию
проведения диспансеризации государственных
гражданских служащих Республики Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 29 марта 2021 г. N 186)

Форма

Отчет
о выполнении государственного задания по организации проведения диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан
на "01"____________ 20___ года

Наименование государственного автономного учреждения: ________________________________________

Периодичность: ежемесячно, не позднее 15 числа, следующего за отчетным месяцем

Заполняется: нарастающим итогом с начала отчетного года

Единица измерения: тыс. рублей (с точностью до второго десятичного знака после запятой)

Наименование медицинской организации, осуществляющей проведение диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан

Количество человек, всего

В том числе

Расходы

всего,

тыс. рублей

В том числе

мужчины в возрасте до 40 лет

мужчины в возрасте старше 40 лет

женщины в возрасте до 40 лет

женщины в возрасте старше 40 лет, проходящие маммографию

женщины в возрасте старше 40 лет, не проходящие маммографию