Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 декабря 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 20 декабря 2021 г. N 11037

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на размещение объектов на землях или
земельных участках, находящихся в
государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

С изменениями и дополнениями от:

3 августа, 20 декабря 2021 г.

В Администрацию города Сургута

(ДИЗО)

от кого: _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

сведения о государственной регистрации)

_____________________________________

_____________________________________

(для граждан - фамилия, имя,

отчество, паспортные данные)

по доверенности _____________________________________

____________________________________,

(Ф.И.О. представителя заявителя,

номер и дата доверенности)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

______________________________________

телефон (факс), адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение объекта на основании постановления Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" по адресу (местоположение):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вид размещаемых объектов в соответствии с перечнем:

1. Подземные линейные сооружения, а также их наземные части и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	2. Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
3. Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	4. Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории. 4.1. Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений.
5. Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	6. Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 МПа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
7. Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	8. Геодезические, межевые, предупреждающие и иные знаки, включая информационные табло (стелы) и флагштоки.
9. Защитные сооружения гражданской обороны, сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	10. Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
11. Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	12. Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
13. Пожарные водоемы и места сосредоточения средств пожаротушения.	14. Пруды-испарители.
15. Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	16. Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
17. Пункты весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	18. Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных домов.
19. Нестационарные объекты для организации обслуживания зон отдыха населения, в том числе на пляжных территориях в прибрежных защитных полосах водных объектов (теневые навесы, аэрарии, солярии, кабинки для переодевания, душевые кабинки, временные павильоны и киоски, туалеты, питьевые фонтанчики и другое оборудование, в том числе для санитарной очистки территории, пункты проката инвентаря, медицинские пункты первой помощи, площадки или поляны для пикников, танцевальные, спортивные и детские игровые площадки и городки), для размещения которых не требуется разрешения на строительство.	20. Лодочные станции, для размещения которых не требуется разрешения на строительство. 21. Объекты, предназначенные для обеспечения безопасности людей на водных объектах, сооружения водно-спасательных станций и постов в береговой и прибрежной защитных полосах водных объектов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство. 22. Пункты приема вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
23. Передвижные цирки, передвижные зоопарки и передвижные лунапарки.	24. Сезонные аттракционы, палатки и лотки, размещаемые в целях организации сезонных ярмарок, на которых осуществляется реализация продуктов питания и сельскохозяйственной продукции.
25. Пункты проката велосипедов, роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, а также велопарковки.	26. Спортивные и детские площадки.
27. Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни.	28. Платежные терминалы для оплаты услуг и штрафов.
29. Общественные туалеты нестационарного типа.	30. Зарядные станции (терминалы) для электротранспорта. 31. Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).

Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части) _____________________

Ориентировочная площадь земельного участка ____________________________

Срок использования земель или земельного участка ________________________

Приложения:

		копия паспорта заявителя;
		копия паспорта представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;
		схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости).

Дата ____________                                               Подпись ____________

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) _____________________________________

Дата ____________