Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Форма заявления о выдаче
градостроительного плана земельного участка

Наименование органа местного самоуправления: _____________________________________________ _____________________________________________

Сведения о заявителе: _____________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________ (вид документа, серия, номер) _____________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ______________________________ ИНН ________________________________________ Контактная информация: тел. _________________________________________ эл. почта _____________________________________ адрес места нахождения (регистрации): _____________________________________________ ______________________________________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка
от "____" ________________20__

1. В соответствии со статьёй 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка в виде отдельного документа в целях осуществления строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать функциональное назначение объекта, технико-экономические показатели)

1.1. Место расположения земельного участка:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

1.2. Кадастровый номер земельного участка, площадь земельного участка:

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

1.3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

1.3.1. Кадастровый или условный номер здания, сооружения:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на ____ листах.

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

М.П.

(для юридического лица)

"____" ___________ 20___ г.

Должностное лицо, принявшее документы
		(фамилия и инициалы)		(подпись)

2. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

3. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail __________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

Место рождения - ____________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

4. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

М.П.

(для юридического лица)

"____" ___________ 20___ г.

Должностное лицо, принявшее документы
		(фамилия и инициалы)		(подпись)