Приложение N 1. Заявка на предоставление Субсидии Концедента

Приложение N 1
к Порядку предоставления Субсидии Концедента

ФОРМА

Бланк Концессионера В Министерство здравоохранения Московской области - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, дом 1 От ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Адрес: [_]4

Заявка на предоставление Субсидии Концедента

за [_] полугодие 202 [_] года

Настоящим ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" (далее - "Концессионер"), в лице генерального директора __________________________, действующего на основании Устава, направляет Заявку на предоставление Субсидии Концедента (далее - "Заявка") в соответствии с Приложением N 18 к Концессионному соглашению в отношении создания онкорадиологического центра в городе Балашиха Московской области и осуществления деятельности с его использованием, в том числе в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи N 07-1 от "04" марта 2015 года (далее - "Соглашение").

1. Концессионер подтверждает факт соблюдения всех условий предоставления Субсидии Концедента5:

		наличие у Концессионера разрешения на ввод Объекта Соглашения в эксплуатацию;
		наличие у Концессионера лицензии на осуществление медицинской деятельности на Объекте Соглашения на протяжении периода времени, за который предоставляется Субсидия Концедента;
		нахождение Концессионера в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС Московской области, на протяжении периода времени, за который предоставляется Субсидия Концедента;
		Концессионер осуществляет деятельность в рамках Программы ОМС Московской области на протяжении периода времени, за который предоставляется Субсидия Концедента;
		Концессионер не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и ие имеет вступивших в законную силу ограничений на осуществление деятельности, предусмотренной Соглашением

2. Размер Субсидии Концедента за [_] полугодие 202 [_] календарного года составляет: ___________________________ (________________________) рублей.

3. Субсидия Концедента за [_] полугодие 202 [_] подлежит перечислению на банковский счет Концессионера по следующим реквизитам:

Счет N __________________________________

В _______________________________________

к/с N ___________________________________

БИК ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Приложения к Заявке:

1) заверенная Концессионером копия лицензии на осуществление медицинской деятельности на Объекте Соглашения;

2) заверенная Концессионером выписка из реестра медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС Московской области;

3) подписанная Концессионером справка о том, что Концессионер не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет вступивших в законную силу ограничений на осуществление деятельности, предусмотренной Соглашением.

Форма согласована:

от Концедента: Министр здравоохранения Московской области Стригункова Светлана Анатольевна ____________ м.п.

от Концессионера: Генеральный директор ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Двойников Сергей Юрьевич ____________ м.п.