Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку организации в Тюменской
областной Думе практической
подготовки обучающихся
в образовательных организациях
высшего образования

                                                 Председателю

                                                 Тюменской областной Думы

                                                   ______________________

                                                    (инициалы, фамилия)

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи документа

                          и выдавший орган)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ная) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

свободно,    своей    волей  и  в  своем    интересе   даю   согласие   в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     данные,  содержащиеся  в паспорте, документе, его заменяющем (серия,

номер, когда и кем выдан);

     информация  об  образовании  (в  какой  образовательной  организации

высшего  образования  обучаюсь,  наименование  специальности, направления

подготовки, курс);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания, номер телефона.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской    Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с  прохождением

практической    подготовки  в  Тюменской  областной  Думе,  а  также  для

реализации    полномочий,    возложенных   на  Тюменскую  областную  Думу

действующим законодательством.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)

                                           ______________________________

                                                      (подпись)