Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного надзора, органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению министерством
строительства, жилищно-коммунального,
дорожного хозяйства и транспорта
Оренбургской области
регионального государственного надзора
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог регионального
и межмуниципального значения
Оренбургской области

В ____________________________________ (наименование органа прокуратуры) от ___________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора), муниципального контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного надзора, органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного надзора и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

___ _________________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

___ _________________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного надзора и муниципального контроля")

Приложения:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного надзора, органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
М.П. Дата и время составления документа: