Приложение N 3. Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала

Приложение N 3
к распоряжению МЗ УР
от 30 декабря 2019 г. N 1568

БУЗ УР "РКОД им. С.Г. Примушко МЗ УР", патологоанатомическое отделение

426067, г. Ижевск, ул. Труда, 3, телефон 8(3412)64-66-53

Учетная форма N 014-1/у
утверждена
приказом Минздрава России
от 24 марта 2016 г. N 179н

Протокол
прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала

1. Наименование медицинской организации в соответствии с уставом, адрес

места нахождения, отделение, направившее биопсийный материал _________________________

___________________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _______________________________________

3. Вид оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях __________________________

4. Пол: МУЖ - 1, ЖЕН - 2, 5. Дата рождения: число _________ месяц _________ год __________

6. Полис ОМС ________________________________

7. СНИЛС ____________________________

8. Название страховой медицинской организации _______________________________________

9. Место регистрации _______________________________________________________________

______________________ Тел. ___________________ 10. Местность: городская - 1, сельская - 2

12. Диагноз основного заболевания (состояния) _________________________________________

13. Код по МКБ-10 ______________

14. Дата забора материала ____________________ 15. Дата

поступления материала ______________________________ время __________________________

16. Материал доставлен в 10% растворе нейтрального формалина (да/нет) загрязнен (да/нет)

17. Отметка о сохранности упаковки ___________________________________________________

18. Дата регистрации материала _________________ регистрационный номер ________________

19. Медицинская услуга (в соответствии с номенклатурой) ________________________________

количество __________________ категория сложности __________________

20. Вырезка проводилась: дата _______________ 21. В проводку взято: _____________________

объектов _______________________

22. Назначенные окраски (реакции, определения) ________________________________________

23. Макроскопическое описание _______________________________________________________

24. Микроскопическое описание _______________________________________________________

25. Заключение: _____________________________________________________________________

26. МКБ-10: ___________________________________ МКБ О _______________________________

27. Комментарии к заключению и рекомендации: _________________________________________

28. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:

Врач-патологоанатом ______________________/__________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

29. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования _________________