Приложение N 2. Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала от впервые выявленного в амбулаторных условиях пациента при подозрении на злокачественное новообразование

Приложение N 2
к распоряжению МЗ УР
от 30 декабря 2019 г. N 1568

ШТАМП ЛПУ

Учетная форма N 014/у
утверждена
приказом Минздрава России
от 24 марта 2016 г. N 179н

Направление
на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала от впервые выявленного в амбулаторных условиях пациента при подозрении на злокачественное новообразование

1. Наименование медицинской организации в соответствии с уставом, адрес

места нахождения, отделение, направившее биопсийный материал ______________________

_________________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________________

_________________________________________________________________________________

3. Вид оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ________________________

4. Пол: МУЖ - 1, ЖЕН - 2, 5. Дата рождения: число _______________ месяц _______________

год ________________

6. Полис ОМС ____________________________

7. СНИЛС _______________________________

8. Название страховой медицинской организации ______________________________________

9. Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях ____________________________________________________________

(Серия, номер паспорта) ____________________________________________________________

Выбрать контингент: работающий - 1 неработающий - 2 военнослужащий - 3

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Адрес регистрации _____________________________________________________________

____________________ Тел. ______________

11. Местность: городская - 1, сельская - 2

12. Диагноз основного заболевания (состояния) ________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________________________ 13. Код по МКБ * ______________________________

14. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного

(операционного) материала _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

15. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное или

гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и лабораторных

исследований) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

16. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований

(наименование медицинской организации, дата, регистрационный номер, заключение)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

17. Проведенное ранее лечение (вид лечения, его сроки, дозировка лекарственного

препарата, доза облучения) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

18. Способ получения материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия - 2,

аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5,

самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.

19. Дата забора материала _______________________ время ____________________________

20. Материал помещен в 10% раствор нейтрального формалина (да, нет).

21. Маркировка биопсийного материала (расшифровка маркировки флаконов):

Номер флакона	Локализация патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань), отношение к окружающим тканям	Кол-во объектов
1
2
3
4
5

22. ФИО врача ____________ Телефон ___________ Подпись ___________ Дата _____________

Примечание:

Требования к заполнению бланка "Направления"

1. Сотрудники ПАО вправе отказать в приеме материала и/или своевременной выдаче заключения при ненадлежащем заполнении следующих пунктов:

- штамп ЛПУ (бланк направления может содержать название и реквизиты медицинской организации);

- фамилия, инициалы, подпись врача амбулаторного подразделения медицинской организации;

- Ф.И.О. пациента полностью, печатными буквами. Инициалы не допускаются;

- дата рождения: число, месяц, год. Указание возраста не допускается;

- номер полиса ОМС и название страховой медицинской организации;

- СНИЛС;

- серия и номер паспорта пациента;

- контингент - работающий или неработающий, или военнослужащий;

- диагноз заболевания (состояния), код заболевания (состояния) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, - МКБ;

- указать а) локализацию, б) тип образования, в) количество взятых образцов. Если материал помещен более чем в один флакон, то должна быть соответствующая маркировка тары, а данные заполняются в отношении каждого флакона.

Требования к заполнению выписного эпикриза:

к направлению должна быть приложена краткая выписка из медицинской документации пациента в печатном виде, содержащая наиболее существенные клинические и параклинические данные:

- анамнез (например, опухоли и предопухолевые процессы, операции в прошлом);

- развитие заболевания (как давно болеет, течение прогрессирующее или ремитирующее);

- проведенное лечение (антибиотики, кортикостероиды);

- описание локального статуса (поверхностно расположенные образования, образования шейки матки, полости рта) с указанием размеров, характера контуров и границ образования, наличия изъязвлений, подвижности или фиксации к окружающим тканям;

- описание КТ/МРТ (если проводилось) с указанием размеров, характера контуров и границ образования, прорастания в соседние органы;

- протоколы эндоскопических исследований (если материал получен эндоскопически) с указанием размеров, характера контуров и границ образования, наличия изъязвлений, подвижности или фиксации к окружающим тканям.