Приложение

Приложение
к приказу комитета социальной защиты
населения Волгоградской области
от 30 марта 2021 г. N 578

"Приложение 1
к Типовому положению о пилотном
внедрении технологии службы сиделок
для граждан, нуждающихся в постороннем
уходе, из числа граждан пожилого возраста
и инвалидов, нуждающихся в паллиативной
помощи, одиноких и одиноко проживающих
участников и инвалидов Великой
Отечественной войны

                                  Директору _____________________________

                                              (наименование учреждения)

                                  _______________________________________

                                                    (ФИО)

                                  От гр. ________________________________

                                        (ФИО получателя услуги полностью)

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт серия________, номер___________

                                  Выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства ________________

                                  _______________________________________

                                  *(1) в лице гр. _______________________

                                                   (ФИО полностью, лица

                                                 представляющего интересы

                                                         гражданина)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающие

                                           полномочия представителя)

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающие

                                      личность представителя, адрес

                                           места жительства)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении услуг службы сиделок

     Я,__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, год рождения получателя услуг)

прошу предоставить мне услуги службы сиделки с "__" ____________ 20___ г.

по "__" ______________ 20___ г.

     С    условиями   предоставления  и  перечнем  услуг  службы  сиделки

ознакомлен(а) и согласен(а).

     Даю    свое    согласие   на  обработку,  использование  и  хранение

персональных    данных    ______________________    центру    социального

обслуживания    населения,  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,

содержащихся в настоящем заявлении.

     Подтверждаю,  что  представленная  мною информация является полной и

точной,    принимаю    и    несу    ответственность    в  соответствии  с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за предоставление ложных

или неполных сведений.

     О  принятом  решении  прошу  проинформировать:  по электронной почте

___________________  или  на  почтовый  адрес  _________________  (нужное

указать).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ______________________________

________________________________

     *(1)    Заполняется    в   случае,  если  заявление  подается  лицом

представляющим интересы гражданина.".