Приложение 3

Приложение N 3
к Правилам благоустройства,
соблюдения чистоты и порядка
на территории муниципального
образования "город Бавлы"

                                  Заявка

      Заказчик __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

      Адрес: юридический ________________________________________________

      Адрес: фактический ________________________________________________

      телефон ___________________________________________________________

 просит выдать ордер на производство земляных работ _____________________

 ________________________________________________________________________

 (указать вид производства земляных работ - строительство, реконструкция,

                              ремонт и т.д.)

      Наименование объекта ______________________________________________

      Место проведения работ (адрес) ____________________________________

      Запрашиваемые сроки проведения работ: с ______ 20__ по _______ 20__

      Подтверждаем,  что   данный   объект   обеспечен   финансированием,

 материалами,  механизмами,  автотранспортом,  рабочей  силой,   типовыми

 щитами   ограждений,   пешеходными   мостиками,       дорожными знаками,

 информационным щитом.

      Восстановление дорожных покрытий и зеленых насаждений произведет

 ________________________________________________________________________

  (наименование организации и основание - договор, распоряжение, письмо)

      Подрядчик _________________________________________________________

                (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

      Адрес: Юридический ________________________________________________

      Адрес: Фактический ________________________________________________

      Ответственным за производство работ назначен ______________________

 ________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, телефон)

      Просим выдать разрешение на вскрытие улицы ________________________

 ________________________________________________________________________

      Протяженностью ___ м,  шириной  траншеи  ___ м.  Площади  нарушения

 элементов  наружного  благоустройства:  дорожного  покрытия   ___ кв. м,

 асфальтового  покрытия  тротуара  ___ кв. м,  газона  ___ кв. м,  грунта

 ___ кв. м.

      Разрешение доверяем получить ______________________________________

 ________________________________________________________________________

              (фамилия и инициалы, должность, место работы)

 М.П.

 Заказчик _______________________________________________________________

                (должность, фамилия и инициалы)        (подпись)

 М.П.

 Подрядчик ______________________________________________________________

                         (должность, фамилия и инициалы)