Приложение N 1. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления
в образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"__" _____ 20__ года рождения, в образовательную организацию, реализующую

основную общеобразовательную программу дошкольного образования.

     Ребенок  имеет  право  внеочередного, первоочередного направления  в

детский сад: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (категория, N и дата выдачи документа)

     Свидетельство о рождении ребенка: серия ______ N ___________________

     Место рождения ребенка _____________________________________________

     Ребенок является _________ в семье.

     Фактический адрес проживания: ______________________________________

     СНИЛС ребенка (при наличии) ________________________________________

     Данные о степени родства заявителя _________________________________

     Режим пребывания в ДОУ _____________________________________________

                          (кратковременного пребывания, сокращенного дня,

                           полного дня, продленного дня, круглосуточного

                                         пребывания детей)

     Специфика группы ___________________________________________________

                      (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа,

                               оздоровительная с указанием типа)

     Желаемая дата зачисления в ДОУ _____________________________________

Список предпочитаемых ДОУ для зачисления ребенка (в порядке приоритета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________                  ___________________________________

         Дата                                      Подпись/ФИО