Приложение N 2. Представление

Приложение N 2
к Положению
о порядке присвоения Почетного знака
"За вклад в культуру Томской области"

Представление

1. Фамилия

_________________________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество __________________________________

2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

3. Пол _________________

4. Дата рождения _______________________________

5. Место рождения

_________________________________________________________________________

(республика, край, область, город, район, поселок, село)

_________________________________________________________________________

6. Образование

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

9. Номер и дата приказа Департамента по культуре Томской области о награждении Почетной грамотой Департамента по культуре Томской области

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы

_________________________________________________________________________

11.1. Стаж работы в отрасли

_________________________________________________________________________

11.2. Стаж работы в коллективе

_________________________________________________________________________

12. Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной в установленном законодательством Российской Федерации порядке судимости

_________________________________________________________________________

13. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и названия организации

Месяц и год		Адрес организации
поступления	ухода	(фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

14. Характеристика лица, представляемого к награждению с указанием конкретных заслуг, подтверждающих большой личный вклад в развитие культуры, искусства, кинематографии, историко-культурного наследия, архивного дела Томской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (органа местного самоуправления)

_____________	____________________________
(Подпись)	(Фамилия и инициалы)

М.П.

"__" __________ 20__ г.