Приложение N 1. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта для отдельных отраслей промышленности в Кировградском городском округе

Приложение N 1
к Порядку заключения
специальных инвестиционных контрактов
для отдельных отраслей промышленности
в Кировградском городском округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о заключении специального инвестиционного контракта

                   для отдельных отраслей промышленности

                     в Кировградском городском округе

________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя, выступающего инвестором (далее - инвестор))

ОГРН <*> _______________________________________________________________,

ИНН, КПП <*> ___________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания    либо     по   месту    жительства    (для   индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации

инвестиционного проекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении _____________________________________

_________________________________________________________________________

(в зависимости  от предмета   специального    инвестиционного   контракта

указывается Приложение N 1 или Приложение N 2 к настоящему  заявлению)  к

настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается <**>

________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование юридического лица  или   индивидуального

предпринимателя, который непосредственно будет осуществлять  производство

промышленной продукции, если такое лицо  привлекается    инвестором   для

реализации инвестиционного проекта и будет   участвовать   в   подписании

специального инвестиционного контракта (далее - привлеченное лицо))

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания    либо     по     месту      жительства  (для индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

которое является ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается    отношение    к инвестору: дочернее предприятие, зависимое

общество,  или  иное  основание  привлечения  данного  лица для участия в

инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается ____________________________

________________________________________________________________________,

(указываются      реквизиты       прилагаемого   к  заявлению  документа,

подтверждающего  основание  привлечения лица для участия в инвестиционном

проекте)  и  которое  участвует в исполнении специального инвестиционного

контракта на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) в отношении __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его

привлечения))

не      проводится      процедура  ликвидации  (для  юридического  лица),

отсутствует  решение  арбитражного  суда  о признании (юридического лица,

индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного

производства, а также ___________________________________________________

_________________________________________________________ иные процедуры,

(указывается проводятся/не проводятся)

предусмотренные Федеральным законом от 26 октября 2002 года N 127-ФЗ   "О

несостоятельности (банкротстве)": ______________________________________,

                                     (указываются проводимые процедуры)

его      (их)       деятельность   в  порядке,  предусмотренном  Кодексом

Российской    Федерации    об    административных    правонарушениях,  не

приостановлена;

     2)  балансовая  стоимость  активов инвестора и привлеченного лица (в

случае  его  привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний

завершенный    отчетный   период  составляет  соответственно  ___________

тыс. руб. и __________ тыс. руб.;

     3)  задолженность  инвестора  по  начисленным налогам, сборам и иным

обязательным   платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные

внебюджетные фонды по состоянию на ______________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения    о     наличии задолженности указываются на дату не ранее чем

60  календарных  дней  до даты подачи заявления о заключении специального

инвестиционного    контракта  для  отдельных  отраслей  промышленности  в

Кировградском городском округе)

составляет _______ тыс. руб.;

     4)  задолженность  привлеченного  лица (в случае его привлечения) по

начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным  платежам  в бюджеты

любого уровня или государственные внебюджетные фонды  по   состоянию   на

_________________________________________________________________________

(сведения    о     наличии задолженности указываются на дату не ранее чем

60  календарных  дней  до даты подачи заявления о заключении специального

инвестиционного    контракта  для  отдельных  отраслей  промышленности  в

Кировградском городском округе)

составляет _______________ тыс. руб. <**>

     Сообщаю, что аффилированными лицами ________________________________

                                     (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

         (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые

          в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской

                                    Федерации)

а аффилированными лицами ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))

являются _______________________________________________________________.

           (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в

             случае его привлечения), определяемые в соответствии со

             статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

     Настоящим   подтверждаю,  что  в  случае  принятия  межведомственной

комиссией  по  оценке  возможности  заключения специальных инвестиционных

контрактов    для   отдельных  отраслей  промышленности  в  Кировградском

городском    округе    решения   о  возможности  заключения  специального

инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование инвестора)

готово    подписать     специальный  инвестиционный контракт на условиях,

соответствующих    настоящему  заявлению  и  типовой  форме  специального

инвестиционного контракта.

     Контактным лицом по настоящему заявлению является:

________________________________________________________________________.

(указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и

адрес электронной почты)

Приложение:

(перечисляются    документы,     прилагаемые к заявлению в соответствии с

заявлением и пунктами 4 - 8 Порядка).

Руководитель организации-инвестора _________________ ____________________

                                       (подпись)            Ф.И.О.

Дата, М.П.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                            (указывается наименование привлеченного лица)

согласно      участвовать      в  заключении  и  исполнении  специального

инвестиционного  контракта  на условиях, изложенных в настоящем заявлении

и прилагаемых к заявлению документах <**>.

Руководитель организации - привлеченного лица _____________ _____________

                                                (подпись)      Ф.И.О.

Дата, М.П.

--------------------------------

     <*>  Инвестор, зарегистрированный в соответствии с законодательством

иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).

     <**>  В  случае если привлеченные к участию в инвестиционном проекте

лица  не  участвуют  в подписании специального инвестиционного контракта,

данное предложение в заявление не включается.