Приложение N 3. Форма заявления о зачислении в общеобразовательное учреждение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение"

                                ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________ класс _________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

_________________________________________________________________________

Дата рождения: "______" ________________ 20____ г.

Место рождения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт - по достижении 14-летнего возраста)

серии ________ N _________________, выданный (выданный) _________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20__ г.

Адрес места жительства ребенка: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон и (или) e-mail: ______________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)* ____________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон и (или) e-mail: ______________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

Право на первоочередное зачисление в ОУ:

________________________________________

Право преимущественного зачисления:

________________________________________

Прошу информировать о рассмотрении моего заявления

   /-\                         /-\                /-\

   \-/по электронной почте     \-/по телефону;    \-/по почте.

Приложение: 1. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

            2. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

            3. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной   деятельности  в  учреждении,  права  и

обязанности  обучающихся,  в  том  числе  размещенными  на интернет-сайте

образовательного учреждения, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                         (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

даю   свое   согласие на обработку   персональных   данных моего ребенка,

указанных   в   заявлении,   а также их передачу в электронной   форме по

открытым каналам связи в сети Интернет в государственные  и муниципальные

органы   и    долгосрочное    использование   в   целях    предоставления

образовательной услуги согласно действующему законодательству.  Настоящее

согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует  до даты

подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

                         ____________________ ___________________________

                               (подпись)             (И.О. Фамилия)

                                                  _______________________

                                                          (дата)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даю согласие на обучение

моего несовершеннолетнего ребенка на ____________________________________

языке;  на  получение образования на родном языке из числа языков народов

Российской Федерации: __________________________________________________.

     Настоящее  согласие   может  быть отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                         ____________________ ___________________________

                               (подпись)             (И.О. Фамилия)

                                                  _______________________

                                                          (дата)

     * Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя)