Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным Фондом Российской Федерации

Приложение 1
к Административному регламенту
"Назначение ежемесячного пособия
детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших
(умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими)
при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей),
и детям лиц, умерших вследствие
военной травмы после увольнения с
военной службы (службы в органах и
учреждениях), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
Фондом Российской Федерации"

Руководителю ГКУ РС (Я)
"Управление социальной защиты
населения и труда при
Министерстве труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным Фондом Российской Федерации

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения ______________ Место рождения _____________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту): индекс ______, _____

улица _______________________ дом ______, корпус _______, квартира ______

Адрес фактического проживания: индекс ___________________________________

улица _______________________ дом ______, корпус _______, квартира ______

домашний телефон: _____ рабочий телефон: _____ сотовый телефон: _(__)____

Адрес электронной почты E-mail: _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, номер документа	Кем выдан	Дата выдачи	Код подразделения

Прошу назначить на моего ребенка (детей) пособие (отметьте "V"):

"V"	Вид пособия	Кол-во детей
	Назначение ежемесячной компенсационной выплаты

Сведения о детях:

N	Ф.И.О. детей	Дата рождения
1
2
3
4
5

Ранее выплата на ребенка (детей) назначалось, указать где: ______________

_________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию или почтовое отделение (указать)

Наименование кредитной организации

_____________________________________________________________

N лиц./счета:

"__" ___________ 20__ г.      _________________      ____________________

    дата заполнения           подпись заявителя      расшифровка подписи

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

_________________  "__" _______ 20__ г.  ____________  __________________

номер регистрации         дата              подпись       расшифровка

    заявления                             специалиста       подписи

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

_______________________

   (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление _________ ______________________ принято и зарегистрировано:

_________________  "__" _______ 20__ г.  ____________  __________________

номер регистрации         дата              подпись       расшифровка

    заявления                             специалиста       подписи

Примечание: В случае отсутствия у заявителя или другого родителя, усыновителя трудовой книжки указываются сведения о том, что заявитель (или другой родитель (усыновитель)):

- нигде не работал и не работает по трудовому договору

______________________________.

  (Фамилия, имя, отчество)

- не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой

_____________________________.

  (Фамилия, имя, отчество)

- не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

________________________.

  (Фамилия, имя, отчество)

Прилагаю следующие документы (отметьте "V"):

N	Наименование документа	Кол-во
1.	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную служба и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва
2.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву, либо копия заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой, либо копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причине смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), с формулировкой "военная травма".
3.	Копия свидетельства о смерти военнослужащего
4.	Копия свидетельств о рождении ребенка
5.	Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме обучения
6.	Справка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста
7.	Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)
8.	Копия документа, подтверждающего личность получателя
9.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

Сведения представителя (доверенного лица)

Ф.И.О. _________________ __________ __________ Дата рождения ______ 20__ г. Серия, номер паспорта ______ Дата выдачи _____ 20__ г. Код подразделения __

"__" ___________ 20__ г.      _________________      ____________________

    дата заполнения           подпись заявителя      расшифровка подписи