Приложение 1. Заявление о предоставлении в 2021 г. единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке и медицинской сестре фельдшерского или фельдшерско-акушерского пункта), прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Приложение 1
к Порядку предоставления
в 2021 году единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам,
а также акушеркам и медицинским сестрам
фельдшерских и фельдшерско-акушерских
пунктов), прибывшим (переехавшим) на
работу в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек

                                           Министру здравоохранения

                                           Республики Крым

                                           ________________________

                                           ________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           от______________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           ________________________,

                                           проживающего по адресу:

                                           ________________________

                                           ________________________,

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ________________________

                                           ________________________,

                                           телефон__________________

                           Заявление

  о предоставлении в 2021 году единовременной компенсационной

   выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также

        акушерке и медицинской сестре фельдшерского или

 фельдшерско-акушерского пункта), прибывшему (переехавшему) на

 работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо

  поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч

                            человек

Прошу предоставить мне единовременную  компенсационную   выплату в

размере __________________________(________) рублей

                        (сумма прописью, числом)

в  соответствии  с   постановлением   Правительства   Российской

Федерации  от  26  декабря  2017  года  N 1640  "Об  утверждении

государственной   программы   Российской   Федерации   "Развитие

здравоохранения".

Приложение:

1.  Копия   документа,   удостоверяющего   личность   медицинского

работника  и  подтверждающего   наличие   гражданства   Российской

Федерации.

2. Копия трудового договора с медицинской организацией.

3. Справка с места работы о нахождении в трудовых  правоотношениях

с медицинской организацией на момент представления документов.

4. Копия трудовой книжки.

5. Копия диплома об окончании образовательной организации  высшего

или  среднего   профессионального   медицинского     образования с

приложением.

6. Копия документа об  окончании  интернатуры  или   ординатуры по

специальности или иной документ, подтверждающий период обучения  в

интернатуре или ординатуре (для специалистов с высшим  медицинским

образованием).

7. Копия сертификата специалиста  (свидетельства  об  аккредитации

специалиста).

8. Документ с указанием реквизитов счета,  открытого  в  кредитной

организации, для перечисления выплаты.

9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет в  налоговом

органе по месту жительства  или  месту  пребывания  на  территории

Российской Федерации.

10. Согласие на обработку персональных данных.

Ранее единовременную компенсационную выплату не получал (а).

Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.

"__" _____________2021 г. ___________________

(подпись, Ф.И.О.)