Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Аппарата Губернатора
и Правительства
Чукотского автономного округа
от 31 марта 2021 года N 34-од

"Приложение 1
к Административному регламенту
Аппарата Губернатора и Правительства
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Проставление
апостиля на документы о государственной
регистрации актов гражданского состояния,
выданные органами ЗАГС
Чукотского автономного округа"

Управление ЗАГС и архивов Аппарата Губернатора и

Правительства Чукотского автономного округа

от _____________________________________________,

проживающего __________________________________

_______________________________________________,

паспорт ________________________________________,

выданный ______________________________________

(кем, когда)

_______________________________________________

(код подразделения)

телефон: _______________________________________

Заявление

Для последующего представления документа в компетентные органы ________________________________ прошу проставить апостиль на свидетельстве

(наименование страны)

(справке) о ________________________________________ серии _______ N _________,

(тип свидетельства, справки)

выданном отделом ЗАГС _______________________________________________________.

(наименование отдела ЗАГС)

Приложение:

Подпись ___________________

Дата ________________

Заявление заполняется разборчиво от руки или с помощью печатного устройства на русском языке. Заявление должно содержать необходимые сведения о заявителе: фамилию, имя, отчество заявителя, адрес места жительства, паспортные данные, номер телефона, а также сведения о свидетельстве (справке) о государственной регистрации акта гражданского состояния, на которое следует проставить штамп "апостиль" (вид документа, серия и номер, дата выдачи, наименование органа ЗАГС, выдавшего документ), и стране, для представления в компетентные органы которой оформлен документ. При заполнении заявления не допускается использование сокращений слов. На заявлении проставляется дата. Заявление заверяется личной подписью; если обращается доверенное лицо гражданина, на документ которого необходимо проставить апостиль, то подпись ставится заявителя - доверенного лица и указываются реквизиты доверенности, дающей право обращаться в органы ЗАГС Чукотского автономного округа за предоставлением государственных услуг.".