Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Перми
от 26 марта 2021 г. N 211

                                      Начальнику департамента образования

                                               администрации города Перми

                                     ____________________________________

                                         (фамилия, инициалы начальника

                                   департамента образования администрации

                                                города Перми)

                                     ___________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                                     контактные телефоны:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                                 адрес электронной почты:

                                     ____________________________________

                                Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

для предоставления места в детском саду.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ____________ номер ______________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

Адрес    места   жительства   (пребывания)   ребенка   (в соответствии со

свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): __________

________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка _____________________________

________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О.)

     Реквизиты документа,  удостоверяющего личность  родителя  (законного

представителя):

паспорт: серия ____________________ номер _______________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя   (законного

представителя) _________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

________________________________________________________________________.

Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное) ______

________________________________________________________________________.

Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший  ребенок

из семьи (заполняется при наличии) ______________________________________

________________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     Желаемые муниципальные    образовательные   учреждения   (не более 2

дополнительных) ________________________________________________________,

   Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение __

________________________________________________________________________.

Режим пребывания _______________________________________________________.

Язык образования _______________________________________________________.

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

Направленность дошкольной группы _______________________________________.

Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

    Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения

ребенка   (детей)   (при   наличии  у ребенка   братьев и (или)   сестер,

проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место   жительства,

обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) _____

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных   в   настоящем

заявлении  персональных  данных  моих  и  ребенка,  то  есть   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной  услуги  "Прием

заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в   муниципальные

образовательные   учреждения,   реализующие   основную    образовательную

программу дошкольного образования (детские сады)".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  на  период

предоставления муниципальной услуги субъекту персональных данных.

"___" ______________ 20___ г. _____________

                                (подпись)