Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Перми
от 26 марта 2021 г. N 211

                                                             Руководителю

                                        _________________________________

                                           (наименование муниципального

                                            образовательного учреждения)

                                        ________________________________,

                                           (Ф.И.О. родителя (законного

                                             представителя) полностью)

                                                  проживающего по адресу:

                                        ________________________________,

                                          (место жительства родителя

                                           (законного представителя)

                                        контактный телефон: ____________,

                                                 адрес электронной почты:

                                        _________________________________

                            Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                                (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

         (наименование муниципального образовательного учреждения)

с ______________________________________________________________________.

                               (дата)

Режим пребывания _______________________________________________________.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ____________ номер ______________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

     Адрес места   жительства   (пребывания)  ребенка  (в соответствии со

свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): __________

________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка _____________________________

________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________.

                        (Ф.И.О. полностью)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

паспорт: серия ___________________ номер ________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

  Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного

представителя) _________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

________________________________________________________________________.

Язык образования _______________________________________________________.

_______________ _____________ __________________________________

    (дата)        (подпись)             (Ф.И.О.)

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

    Направленность группы ______________________________________________.

    Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

    Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

    Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

    Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения

ребенка    (детей)   (при наличии у   ребенка   братьев и (или)   сестер,

проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним  место  жительства,

обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) _____

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

_______________ _____________ __________________________________

    (дата)        (подпись)              (Ф.И.О.)

     С Уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

образовательными программами, и  другими  документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

_______________ _____________ __________________________________

    (дата)        (подпись)              (Ф.И.О.)

     С  правовым  актом  администрации   города   Перми   о   закреплении

образовательных организаций за конкретными территориями городского округа

ознакомлен(-а).

_______________ _____________ __________________________________

    (дата)        (подпись)              (Ф.И.О.)

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных   в   настоящем

заявлении  персональных  данных  моих  и  ребенка,  то  есть   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной  услуги  "Прием

заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в   муниципальные

образовательные   учреждения,   реализующие   основную    образовательную

программу дошкольного образования (детские сады)".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  на  период

обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и  до

истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва.

_______________ _____________ __________________________________

    (дата)        (подпись)              (Ф.И.О.)