Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Перми
от 26.03.2021 N 205

                         Начальнику департамента образования

                         администрации города Перми

                         ____________________________________

                           (фамилия, инициалы начальника

                         департамента образования администрации

                                    города Перми)

                         ___________________________________,

                                   (Ф.И.О. заявителя полностью)

                         проживающего по адресу:

                         ____________________________________

                         ____________________________________,

                         контактные телефоны:

                         ____________________________________

                         ____________________________________,

                         адрес электронной почты:

                         ____________________________________

                               Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

для предоставления места в детском саду.

Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер__________________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 дата выдачи ___________________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством  о   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка______________________________

________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________.

                                       (Ф.И.О.)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи ___________________________________________________________.

     Реквизиты  иного  документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного                                                 представителя)

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии)

________________________________________________________________________.

     Желаемое муниципальное образовательное учреждение  (1  приоритетное)

________________________________________________________________________.

Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший  ребенок

 из семьи (заполняется при наличии) _____________________________________

________________________________________________________________________.

                             (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     Желаемые  муниципальные  образовательные  учреждения  (не    более 2

дополнительных)

________________________________________________________________________.

     Желаемый год поступления в муниципальное образовательное  учреждение

________________________________________________________________________.

Режим пребывания_________________________________________________________

Язык образования________________________________________________________.

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

Направленность дошкольной группы________________________________________.

Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(-ии),  имя(-ена),  отчество(-а)   (при   наличии),   дата(ы)

рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и  (или)  сестер,

проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним  место  жительства,

обучающихся  в  МОУ,  выбранном  родителями  (законными  представителями)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных   в   настоящем

заявлении  персональных  данных  моих  и  ребенка,  то  есть   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной  услуги  "Прием

заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в   муниципальные

образовательные   учреждения,   реализующие   основную    образовательную

программу дошкольного образования (детские сады)".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  на  период

предоставления муниципальной услуги субъекту персональных данных.

"___" ______________ 20___ г. _____________

                                (подпись)