Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации города Перми
от 26.03.2021 N 205

                                            Руководителю

                                       _________________________________

                                         (наименование муниципального

                                       образовательного учреждения)

                                       ________________________________,

                                         (Ф.И.О. родителя (законного

                                           представителя) полностью)

                                       проживающего по адресу:

                                       ________________________________,

                                            (место жительства родителя

                                         (законного представителя)

                                       контактный телефон: ______________,

                                       адрес электронной почты:

                                       _________________________________

                                  Заявление

     Прошу принять моего ребенка _______________________________________

                                (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

     ____________________________________________________________________

     в __________________________________________________________________

                (наименование муниципального образовательного учреждения)

     с __________________________________________________________________.

                                (дата)

     Режим пребывания___________________________________________________.

     Свидетельство    о     рождении     ребенка:  серия ________________

номер____________________________________________________________________

выдано __________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                              дата                              выдачи

________________________________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством  о   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания):

_________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Адрес места фактического проживания ребенка_________________________

     ___________________________________________________________________.

     Законный представитель (мать, отец, иные лица):

     ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

     паспорт:           серия                       _______________ номер

_________________________________________________________________________

     выдан

________________________________________________________________________,

     дата                                                          выдачи

___________________________________________________________.

     Реквизиты  иного  документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного                                                 представителя)

_______________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии)

______________________________________________________________________.

     Язык образования_________________________________________________.

     _______________ _____________ ____________________________________

         (дата)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

     Направленность группы__________________________________________.

     Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(-ии),  имя(-ена),  отчество(-а)   (при   наличии),   дата(ы)

рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и  (или)  сестер,

проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним  место  жительства,

обучающихся  в  МОУ,  выбранном  родителями  (законными  представителями)

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     _______________ _____________ ______________________________________

             (дата)      (подпись)              (Ф.И.О.)

     С Уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

образовательными программами, и  другими  документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

     _______________ _____________ ______________________________________

           (дата)      (подпись)               (Ф.И.О.)

     С  правовым  актом  администрации   города   Перми   о   закреплении

образовательных организаций за конкретными территориями городского округа

ознакомлен(-а).

     _______________ _____________ ____________________________________

             (дата)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных   в   настоящем

заявлении  персональных  данных  моих  и  ребенка,  то  есть   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной  услуги  "Прием

заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в   муниципальные

образовательные   учреждения,   реализующие   основную    образовательную

программу дошкольного образования (детские сады)".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  на  период

обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и  до

истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва.

     _____________ _______________ ____________________________________

        (дата)           (подпись)                   (Ф.И.О.)