Приложение N 1. Анкета для определения нуждаемости гражданина в долговременном уходе

Приложение N 1
к Порядку выявления граждан
пожилого возраста и инвалидов,
нуждающихся в долговременном уходе,
на территории Республики Адыгея

Анкета
для определения нуждаемости гражданина в долговременном уходе

Общие сведения о гражданине, нуждающемся в долговременном уходе (заполняется, если выявлены трудности жизнедеятельности)

     1. ____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     2. ____________________________________________________________

                               (дата рождения)

     3. ____________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

     4. ____________________________________________________________

Анкета содержит две части.

Первая часть предназначена для оценки состояния здоровья гражданина по 5 компонентам, отражающим подвижность (передвижение в пространстве), самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли/дискомфорта и беспокойства/депрессии.

Каждый компонент имеет три уровня оценки, в зависимости от степени выраженности проблемы: нет нарушений; есть умеренные нарушения; есть выраженные нарушения.

Вторая часть предназначена для оценивания гражданином своего состояния здоровья в баллах: от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале - термометру, где 0 означает самое плохое, а 100 - самое хорошее состояние здоровья. Эта часть представляет собой индивидуальную количественную оценку качества жизни, связанного со здоровьем.

1. Инструкция: Отметьте галочкой утверждение, которое ближе всего отражает ваше состояние здоровья в настоящий момент или состояние здоровья Вашего родственника или знакомого.

N п/п	Критерий функциональной диагностики Виды повседневной деятельности	Да/нет
Подвижность
1	Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе
2	Я испытываю трудности при ходьбе
3	Я не в состоянии ходить
Уход За Собой
1	Я не испытываю никаких трудностей с мытьем или одеванием
2	Я испытываю трудности с мытьем или одеванием
3	Я не в состоянии сам (а) мыться или одеваться
Привычная повседневная деятельность
1	Я не испытываю трудностей при выполнении повседневных дел (например: работа, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)
2	Я испытываю трудности при выполнении повседневных дел
3	Я не в состоянии заниматься своими повседневными делами
Боль/дискомфорт
1	Я не испытываю боли или дискомфорта
2	Я испытываю небольшую, умеренную или сильную боль или дискомфорт
3	Я испытываю чрезвычайно сильную боль или дискомфорт
Тревога/депрессия
1	Я не испытываю тревоги или депрессии
2	Я испытываю небольшую или умеренную тревогу или депрессию
3	Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию
Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем, каким оно было год назад:
1	Улучшилось
2	Не изменилось
3	Ухудшилось

2. Инструкция: отметьте крестиком тот участок на шкале, который, по Вашему мнению, наиболее вероятно отражает состояние Вашего здоровья. 0 означает самое плохое состояние здоровье, а 100 - самое хорошее.

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10